ЛеГрад

Законодательство Ленинградской области

УТВЕРЖДАЮ: Управляющий СПб РО ФСС РФ ________________Л.П.Деева 1 октября 2001 года

ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ


Настоящий порядок определяет правила классификации случаев как страховых (проведение экспертизы страхового случая).
Настоящий порядок разработан в соответствии с Федеральным законом N 125-ФЗ от 24.07.1998 "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" и письмом Фонда социального страхования Российской Федерации от 03.07.2001 N 02-18/07-4808.

I. Общие положения

Для целей настоящего порядка под экспертизой страхового случая понимается изучение материалов расследования несчастного случая на производстве или профессионального заболевания (других документов) с целью классификации случая как страхового.
Целью проведения экспертизы является подтверждение страховщиком факта повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве либо профессионального заболевания при исполнении обязанностей по трудовому договору (контракту), который влечет возникновение обязательств страховщика по обязательному социальному страхованию в соответствии с Федеральным законом N 125-ФЗ.
Основными характеристиками, позволяющими отнести случай к страховому, являются:
- нахождение пострадавшего в трудовых отношениях с организацией (предпринимателем) и исполнение трудовых обязанностей в момент получения повреждения здоровья
или нахождение пострадавшего в гражданско-правовых отношениях с организацией (предпринимателем), если договором предусмотрена уплата страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний;
- возникновение временной нетрудоспособности застрахованного, полной или частичной утраты застрахованным профессиональной трудоспособности или смерти застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

II. Проведение экспертизы

Экспертиза проводится по всем случаям, информация о которых поступает в отдел страхования от несчастных случаев, в течение 10 дней с момента получения полного комплекта необходимых документов для подтверждения либо исключения страхового характера случая.
Комплект необходимых документов в каждом конкретном случае определяется отдельно, но обязательными для проведения полной экспертизы являются:
- акт расследования несчастного случая на производстве по форме Н-1 или акт расследования профессионального заболевания и заключение центра профессиональной патологии;
- документы, подтверждающие, что пострадавший являлся застрахованным по данному виду страхования, - копия трудового договора, гражданско-правового договора при обязательной уплате страхователем страховых взносов, копия трудовой книжки;
- документы, подтверждающие временную нетрудоспособность застрахованного с указанием диагноза (шифра) или стойкую утрату профессиональной трудоспособности либо смерть застрахованного, с указанием причины смерти.
Если в процессе расследования устанавливаются обстоятельства, не позволяющие классифицировать данный случай как страховой, то должностное лицо, участвующее в расследовании со стороны РО ФСС РФ по согласованию с руководителем по подчиненности, проводит полную экспертизу случая. Составленное заключение вместе с сопроводительным письмом доводится до сведения страхователя, филиала по месту регистрации, филиала N 31 в двухдневный срок с момента подписания. Заключение составляется в соответствии с разделом III настоящего Порядка.
Если в процессе расследования устанавливаются обстоятельства, позволяющие классифицировать данный случай как страховой, то при получении материалов расследования специалист группы по экспертизе страховых случаев на материалах расследования проставляет соответствующую отметку.
Если представитель страховщика не принимал участия в расследовании (независимо от причины), то при получении материалов расследования специалист группы по экспертизе страховых случаев проводит предварительную экспертизу случая. Если по результатам предварительной экспертизы данный случай классифицирован как страховой, то на материалах расследования проставляется соответствующая отметка.
В случае когда по результатам предварительной экспертизы специалист группы по экспертизе приходит к выводу о невозможности классификации случая как страхового, он передает материалы расследования начальнику отдела, который назначает должностное лицо для проведения полной экспертизы случая.
Уполномоченный сотрудник отдела страхования составляет заключение и доводит его вместе с сопроводительным письмом до сведения страхователя, филиала по месту регистрации, филиала N 31 в десятидневный срок с момента получения материалов расследования. Заключение составляется в соответствии с разделом III настоящего Порядка.
При необходимости проведение экспертизы может осуществляться при взаимодействии с Государственной инспекцией труда Санкт-Петербурга, органами исполнительной власти по труду, учреждениями медико-социальной экспертизы, а также иными уполномоченными застрахованным органами.
Инициатором проведения полной экспертизы случая может быть любой отдел регионального отделения по согласованию с руководителем по подчиненности. Заключение составляется в соответствии с разделом III настоящего Порядка.

III. Составление заключения

По результатам проведения полной экспертизы несчастного случая составляется заключение, типовая форма которого приведена в приложении.
Заключение подписывается сотрудником отдела страхования, проводящего экспертизу, по согласованию с руководителем, а также с отделами правового обеспечения и с отделом экспертизы нетрудоспособности.
После подготовки заключения отдел, являющийся инициатором его написания, подготавливает соответствующее сопроводительное письмо, с указанием в нем результатов проведения экспертизы, после подписания которого руководителем по подчиненности вместе с заключением направляется адресатам.
Экземпляр заключения, остающийся в соответствующем отделе РО, вместе с третьим экземпляром сопроводительного письма подшивается в папку учета заключений, а копии указанных документов - к материалам расследования страхового случая (случая, не признанного страховым).
Заключения регистрируются в журнале регистрации заключений по результатам проведения экспертизы несчастных случаев. Номер заключения и дата, проставляемые на самом заключении, должны соответствовать порядковому номеру и дате регистрации в журнале.

Настоящий Порядок вступает в силу с момента его утверждения, отменяет действие Порядка проведения экспертизы страхового случая, утвержденного управляющим СПб РО ФСС РФ 27.04.2001, применяется в Санкт-Петербургском региональном отделении Фонда социального страхования Российской Федерации и действует до принятия соответствующего порядка ФСС РФ или Правительством РФ.

СОГЛАСОВАНО: Заместитель управляющего региональным отделением Н.А.Шмырев

Начальник отдела правового обеспечения А.В.Максимов

Начальник отдела экспертизы нетрудоспособности И.А.Водолина

Подготовлено отделом страхования от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний

Начальник отдела М.В.Виноградова

ПРИЛОЖЕНИЕ к Порядку проведения экспертизы страхового случая

               ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____ ОТ ______________
      ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ
                         (ТИПОВАЯ ФОРМА)
     Санкт-Петербургским региональным отделением Фонда социального
страхования Российской Федерации  в  соответствии  с  федеральными
законами  Российской  Федерации  от  24.07.1998  N  125-ФЗ  и   от
16.07.1999 N 165-ФЗ, письмом Фонда от 03.07.2001 N  02-18/07-4808,
а также Порядком проведения экспертизы (утвержден управляющим  СПб
РО ФСС  РФ  01.10.2001)  проведена  экспертиза  несчастного случая
(профессионального заболевания), произошедшего
"____"____________200__ г. с _____________________________________
__________________________________________________________________
  (Ф.И.О. пострадавшего, его профессия, должность, наименование
              и регистрационный номер страхователя)
     На основании представленных документов (указать):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
приходим к заключению о классификации случая как страхового.
     Краткая мотивировка заключения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
СОГЛАСОВАНО:
Отдел страхования
от несчастных случаев на производстве
и профзаболеваний
"__" ________ 2001 год                      _____________________
Отдел правового обеспечения
"__"_________ 2001 год                      _____________________
Отдел экспертизы нетрудоспособности
"__" ________ 2001 год                      _____________________
Исполнитель (Ф.И.О., подпись)