ЛеГрад

Законодательство Ленинградской области

Региональное отделение направляет для использования в работе Дополнения к Временным рекомендациям по назначению и осуществлению страховых выплат в случае смерти застрахованного в результате страхового случая.

Управляющий Санкт-Петербургским региональным отделением ФСС РФ Л.П.Деева

УТВЕРЖДАЮ Управляющий СПб РО ФСС РФ _______________ Л.П.Деева "___" _________ 200_ года

ДОПОЛНЕНИЯ К ВРЕМЕННЫМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ПО НАЗНАЧЕНИЮ И ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СТРАХОВЫХ ВЫПЛАТ В СЛУЧАЕ СМЕРТИ ЗАСТРАХОВАННОГО В РЕЗУЛЬТАТЕ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ

Дополнить рекомендации приложениями 4 и 5.

Приложение 4

                     В ___________________________________________
                       (наименование исполнительного органа Фонда)
                       от _______________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество представителя)
                       проживающего(ей) по адресу: _______________
                       ___________________________________________
                       Паспорт: серия _________ N ________________
                       выдан _____________________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
     Прошу назначить _____________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество сына/дочери умершего)
страховые выплаты в связи со смертью ее/его ______________________
                                         (степень родства или иные
                                         отношения с пострадавшим)
__________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате
                        страхового случая)
в результате  несчастного случая на производстве/профессионального
заболевания, происшедшего/полученного   в    период    работы    в
_________________________________________________________________.
                   (наименование страхователя)
Ко дню смерти ____________________________________ находился(лась)
              (фамилия, и.о. сына/дочери умершего)
на иждивении умершего.
     Выплаты прошу направлять:
почтовым переводом по адресу _____________________________________
на лицевой счет N ___________________ в __________________________
________________________________________________________________ .
     Мне известно,  что в соответствии со статьей 19  Федерального
закона  от  24.07.1998  N  125-ФЗ  "Об   обязательном   социальном
страховании   от   несчастных   случаев    на    производстве    и
профессиональных заболеваний" лица,  имеющие  право  на  получение
страховых  выплат,  несут   ответственность   в   соответствии   с
законодательством  Российской   Федерации   за   достоверность   и
своевременность     представления    сведений    о     наступлении
обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат.
     О перемене места жительства,  иных обстоятельствах,  влекущих
изменение   размеров   страховых   выплат,  обязуюсь  своевременно
сообщать  отделению  Фонда  социального   страхования   Российской
Федерации.
"___ " _____________                           ___________________
       (дата)                                  (подпись заявителя)
──────────────────────────────────────────────────────────────────
     Сведения по  паспорту  заявителя   проверены,   заявление   с
приложением ___________ документов приняты  "___"  ____________  ,
зарегистрированы под N ______________ .
     Недостающие документы    должны    быть    представлены    до
"___" ______________ .
     М.П. __________________________    __________________________
          (должность, подпись лица, принявшего документы)

Приложение 5

                     В ___________________________________________
                       (наименование исполнительного органа Фонда)
                     от _________________________________________,
                         (фамилия, имя, отчество представителя)
                     проживающего  (ей) по адресу: _______________
                     _____________________________________________
                     Паспорт: серия _________ N __________________
                     выдан _______________________________________
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
     Довожу до Вашего сведения известную мне информацию  о  лицах,
имеющих право на страховые выплаты в  связи  с  потерей  кормильца
__________________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего
                 в результате страхового случая)

Лица, состоявшие на иждивении:

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│     Фамилия, имя, отчество     │   Степень родства или иные    │
│                                │   отношения с пострадавшим    │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

Лица, имеющие право на получение содержания:

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│     Фамилия, имя, отчество     │   Степень родства или иные    │
│                                │   отношения с пострадавшим    │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
     Дополнительные сведения:
"___ " _____________                           ___________________
          (дата)                               (подпись заявителя)